БОРИСОГЛЕБСКАЯ ГОРОДСКАЯ
ДУМА
БОРИСОГЛЕБСКОГО
ГОРОДСКОГО ОКРУГА
ВОРОНЕЖСКОЙ
ОБЛАСТИ
от 28.03.2016 г. №397
Об
объявлении конкурса на замещение должности муниципальной службы главы администрации Борисоглебского
городского округа Воронежской области |
В соответствии с
Федеральным законом от 06.10.2003г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации», Федеральным законом от
02.03.2007 г. № 25-ФЗ «О муниципальной
службе в Российской Федерации», законом
Воронежской области от 28.12. 2007г. № 175-ОЗ «О муниципальной службе в Воронежской
области», Уставом Борисоглебского городского округа Воронежской области, в
целях обеспечения конституционного права граждан на равный доступ к
муниципальной службе, Борисоглебская городская Дума Борисоглебского
городского округа Воронежской области
РЕШИЛА:
1.
Объявить конкурс на замещение должности муниципальной службы главы
администрации Борисоглебского городского округа Воронежской области.
2. Назначить проведение конкурса на замещение должности муниципальной службы главы администрации Борисоглебского
городского округа Воронежской области на 30.05.2016 г., 10 часов 00
минут в малом зале здания администрации
Борисоглебского городского округа Воронежской области по адресу: г. Борисоглебск,
ул. Свободы, д. 207,
3.Утвердить
состав конкурсной комиссии на замещение должности муниципальной
службы главы администрации
Борисоглебского городского округа Воронежской области (приложение 1) в
части, назначаемой Борисоглебской городской Думой Борисоглебского городского
округа Воронежской области.
4.
Утвердить проект контракта с главой администрации Борисоглебского городского округа Воронежской области
(приложение 2).
5. Право на
участие в Конкурсе имеют граждане, достигшие возраста 18 лет, владеющие
государственным языком Российской Федерации и соответствующие квалификационным
требованиям, предъявляемым к главе местной администрации.
6.
К кандидатам на замещение должности главы администрации Борисоглебского городского округа
Воронежской области предъявляются следующие требования:
- наличие высшего
образования;
- стаж муниципальной службы
(государственной службы) не менее пяти лет или стаж работы по специальности не
менее пяти лет;
- знание Конституции
Российской Федерации, федерального и областного законодательства по вопросам
местного самоуправления и муниципальной службы, федерального, областного
законодательства и иных нормативных правовых актов по профилю деятельности,
стратегических программных документов, определяющих политику развития Российской
Федерации, Воронежской области, муниципального образования по профилю деятельности;
- знание основ
государственного и муниципального управления;
- знание нормативных
правовых документов, регламентирующих служебную деятельность;
- навыки владения
современными средствами, методами и технологией работы с информацией;
- навыки работы с
документами (составление, оформление, анализ, ведение и хранение документации,
и иные практические навыки работы с документами);
- навыки саморазвития и
организации личного труда;
- навыки планирования
рабочего времени;
- коммуникативные навыки.
-
знание законодательства по профилю деятельности, программных документов, определяющих
развитие муниципального образования, личностных и деловых качеств муниципальных
служащих, замещающих муниципальные должности высшей и главной групп в органе
местного самоуправления, основ информационного, документационного, финансового
обеспечения и иных сфер деятельности органа местного самоуправления;
- наличие навыков:
перспективного планирования и координирования управленческой деятельности,
организации разработки программных документов, определяющих развитие
муниципального образования, организации деятельности подчиненных подразделений
и должностных лиц по выполнению поставленных задач и исполнению планов;
принятия управленческих решений; аналитической работы, нормотворческой
деятельности; осуществления контроля; ведения деловых переговоров; разрешения
конфликтов; определения мотивации поведения подчиненных; публичных выступлений;
взаимодействия со средствами массовой информации; подготовки
ответов на обращения и жалобы граждан; организации личного приема граждан и
подчиненных; организации профессиональной подготовки подчиненных подразделений
и должностных лиц; проведения занятий (совещаний-семинаров) по актуальным
проблемам развития местного самоуправления, служебной деятельности подчиненных
муниципальных служащих и других работников; организации взаимодействия с
органами государственной власти Воронежской области, с иными должностными
лицами; других навыков, необходимых для исполнения должностных обязанностей.
К
кандидатам на должность главы администрации в соответствии с Законом Воронежской
области №41-ОЗ от 04.05.2006г. «Об условиях
контракта для главы местной администрации муниципального района (городского
округа) в части, касающейся осуществления отдельных государственных полномочий,
и о дополнительных требованиях к кандидатам на должность главы местной
администрации муниципального района (городского округа)» кроме типовых
квалификационных требований, предъявляемых к лицам, замещающим должности
муниципальной службы высшей группы, предъявляются следующие
дополнительные требования:
- наличие
стажа работы на государственных должностях Российской Федерации, субъекта Российской
Федерации, муниципальных должностях - не менее трех лет, либо стажа
государственной гражданской или муниципальной службы высшей или главной групп
должностей - не менее трех лет, либо стажа работы на руководящих должностях в
организациях независимо от их организационно-правовой формы и формы
собственности - не менее четырех лет.
7.
Для участия в Конкурсе кандидат должен представить в конкурсную комиссию следующие документы:
- личное заявление;
- собственноручно
заполненную и подписанную анкету, форма которой утверждена Распоряжением
Правительства РФ от 26.05.2005 № 667-р «Об утверждении формы анкеты,
представляемой гражданином Российской Федерации, поступающим на государственную
гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в
Российской Федерации»;
- 2 фотографии 4х6 без
уголка;
- копию паспорта;
- копию трудовой книжки, заверенную нотариально или кадровой
службой по месту работы (службы);
- копии документов об образовании;
- копию свидетельства о
постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на
территории Российской Федерации;
- копии документов воинского учета
- для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на
военную службу;
- заключение медицинской
организации об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на
муниципальную службу по форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития
РФ от 14.12.2009 № 984н «Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации
государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными
служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную
гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее
прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения»;
- сведения о доходах за год, предшествующий году поступления на
муниципальную службу, об имуществе и обязательствах имущественного характера по
форме, утвержденной Указом Президента РФ от 23.06.2014 №460;
- копию страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования;
- справку о наличии
(отсутствии) судимости, выданную уполномоченным органом;
- иные документы, предусмотренные федеральными законами, указами
Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской
Федерации;
- иные материалы и
документы (или их копии), характеризующие его профессиональную подготовку
(представляются по усмотрению гражданина).
Бланки заявления, анкеты, справки о доходах, заключения
медицинской организации могут быть получены гражданином, изъявившим желание
принять участие в Конкурсе, у секретаря конкурсной комиссии.
Копии указанных документов представляются
нотариально заверенные или с
предъявлением подлинников документов.
8. Документы представляются в течение 45 дней со дня опубликования
настоящего решения.
Документы, необходимые для участия в
конкурсе, принимаются по адресу: г. Борисоглебск, ул. Свободы, 207, каб.
401, с 9 часов 00 минут до 16 часов 00 минут (перерыв с 12 часов 00 минут до 13
часов 00 минут, выходные дни - суббота и воскресенье).
9.
Настоящее решение вступает в силу с момента
официального опубликования.
Глава
Борисоглебского городского округа
А.Н. Какорин
Приложение 1 к решению
Борисоглебской городской Думы
Борисоглебского городского округа
Воронежской области
от 28.03.2016 г. №397
Состав
конкурсной комиссии на замещение должности
главы
администрации Борисоглебского городского округа
Воронежской
области
1.
Какорин Александр Николаевич – глава Борисоглебского городского округа, председатель
Борисоглебской городской Думы, председатель комиссии
2.
Черный Григорий Александрович - депутат Борисоглебской городской Думы
3. Сухинин
Александр Анатольевич - депутат Борисоглебской городской Думы
4. Краснов Борис Михайлович - депутат
Борисоглебской городской Думы
Приложение 2 к решению
Борисоглебской городской Думы
Борисоглебского городского округа
Воронежской области
от 28.03.2016 г. № 397
КОНТРАКТ C ГЛАВОЙ
АДМИНИСТРАЦИИ
БОРИСОГЛЕБСКОГО
ГОРОДСКОГО ОКРУГА
ВОРОНЕЖСКОЙ
ОБЛАСТИ
г. Борисоглебск "___"
________ 20__ года
Муниципальное
образование Борисоглебский городской округ Воронежской области в лице главы Борисоглебского городского
округа Воронежской области__________________________________________________,
(Ф.И.О.)
именуемого
в дальнейшем "Представитель
нанимателя", действующего на основании Устава Борисоглебского городского округа Воронежской
области (далее – Устав), с одной стороны, и гражданин Российской Федерации (либо гражданин иностранного государства - участника
международного договора Российской Федерации, в соответствии с
которым иностранный гражданин
имеет право находиться на
муниципальной службе)
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
назначенный
на должность главы администрации Борисоглебского городского округа Воронежской области (далее
- администрация) решением Борисоглебской городской Думы Борисоглебского
городского округа Воронежской области от ______________ № ________, именуемый в
дальнейшем «Глава администрации», с другой стороны, заключили настоящий Контракт о нижеследующем:
1. Общие положения
1.1.
В соответствии с настоящим Контрактом Глава администрации
принимает на себя обязательства, связанные с обеспечением осуществления
администрацией вопросов местного значения в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации, законодательством Воронежской области,
Уставом и настоящим Контрактом и отдельных государственных полномочий,
переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами
Воронежской области, в случае наделения соответствующими полномочиями, а
Представитель нанимателя обязуется обеспечить Главе администрации условия
для исполнения указанных полномочий в соответствии с трудовым
законодательством, законодательством о муниципальной службе, Уставом и
настоящим Контрактом.
1.2.
Местом работы Главы
администрации является администрация Борисоглебского городского
округа Воронежской области, расположенная по адресу: 397160, Воронежская
область, г. Борисоглебск, ул. Свободы, д. 207.
1.3.
Работа по настоящему Контракту является для Главы администрации основным местом
работы.
1.4.
Глава администрации является муниципальным служащим, возглавляет администрацию
на принципах единоначалия, самостоятельно решает все вопросы, отнесенные к его
компетенции.
1.5.
Глава администрации подконтролен и подотчетен
Борисоглебской городской Думе Борисоглебского городского округа Воронежской
области (далее – городская Дума).
1.6.
Глава администрации приступает к исполнению должностных обязанностей
"____" _____________ 20__ года.
2. Права и обязанности Главы
администрации
2.1.
Глава администрации имеет права, предусмотренные Федеральным законом от 6
октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного
самоуправления в Российской Федерации", Федеральным законом от 2 марта
2007 года N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации",
Трудовым кодексом Российской Федерации, Уставом.
2.2.
При осуществлении своих полномочий Глава администрации имеет право:
1)
от имени Борисоглебского городского округа Воронежской области (далее –
городской округ) приобретать
и осуществлять имущественные и иные права и обязанности, выступать в
суде без доверенности;
2)
выдавать от имени администрации доверенности, совершать иные юридически
значимые действия;
3)
подписывать от имени администрации контракты, договоры и соглашения;
4)
в пределах своих полномочий, установленных федеральными законами, законами
Воронежской области, Уставом, нормативными правовыми актами городской Думы,
издавать постановления администрации по вопросам местного значения, а также
распоряжения администрации по вопросам организации работы администрации;
5)
представлять администрацию в отношениях с органами местного самоуправления,
избирательными комиссиями муниципальных образований, органами государственной
власти, физическими и юридическими лицами;
6)
распоряжаться бюджетными средствами при исполнении местного бюджета в
соответствии с действующим законодательством;
7)
вносить проекты муниципальных правовых актов на рассмотрение органов местного
самоуправления городского округа;
8)
осуществлять иные права
в соответствии с федеральным и областным
законодательством,
Уставом, решениями Борисоглебской городской Думы Борисоглебского городского
округа Воронежской области.
2.3.
При обеспечении осуществления администрацией отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и
законами Воронежской области (далее - отдельные государственные полномочия),
Глава администрации имеет право:
1)
требовать своевременного и в полном объеме перечисления финансовых средств,
предусмотренных в областном бюджете для осуществления отдельных государственных
полномочий;
2)
издавать в пределах своих полномочий правовые акты по вопросам, связанным с
осуществлением отдельных государственных полномочий, осуществлять контроль за их исполнением;
3)
дополнительно использовать материальные ресурсы и финансовые средства
муниципального образования для осуществления отдельных государственных
полномочий в соответствии с Уставом;
4)
использовать в соответствии с федеральным и областным законодательством
материальные ресурсы, финансовые средства, предоставленные органам местного
самоуправления для осуществления отдельных государственных полномочий;
5)
запрашивать и получать от органов государственной
власти Воронежской области информацию (документы) в части, касающейся
осуществления отдельных государственных полномочий, в том числе получать
разъяснения и рекомендации по вопросам осуществления отдельных государственных
полномочий;
6)
определять перечень структурных подразделений администрации и (или) должностных
лиц администрации, на которые (которых) возлагается осуществление отдельных
государственных полномочий;
7)
иные права, предусмотренные федеральными законами или законами Воронежской
области, предусматривающими наделение отдельными государственными полномочиями.
2.4.
Глава администрации обязан соблюдать ограничения, выполнять
обязательства и требования к служебному поведению, не нарушать запреты,
установленные Федеральным законом от 2 марта 2007 года N 25-ФЗ "О муниципальной
службе в Российской Федерации", Федеральным законом от 25 декабря 2008
года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", Федеральным законом от 6
октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного
самоуправления в Российской Федерации".
2.5.
При осуществлении своих полномочий Глава администрации обязан:
1)
обеспечивать соблюдение и защиту прав и законных интересов граждан;
2)
осуществлять общее руководство деятельностью администрации, ее структурных
подразделений по решению всех вопросов, отнесенных к компетенции администрации;
3)
вносить на утверждение городской Думы структуру администрации, утверждать
штатное расписание администрации в пределах
утвержденных в местном бюджете средств на содержание администрации;
4)
назначать на должность и освобождать от должности работников администрации, а
также решать вопросы их поощрения и применения к ним мер дисциплинарной
ответственности;
5)
обеспечивать целевое и эффективное использование средств местного бюджета;
6)
обеспечивать хранение, систематизацию правовых актов администрации и
организацию свободного доступа населения к данной информации;
7)
организовывать в пределах своих полномочий управление муниципальной
собственностью муниципального образования;
8)
обеспечивать своевременное и качественное выполнение всех договоров и
обязательств администрации;
9)
представлять городской Думе ежегодные отчеты о результатах своей деятельности и
деятельности администрации, в том числе о решении вопросов, поставленных
представительным органом муниципального образования;
10) исполнять
иные обязанности в
соответствии с федеральным
и областным законодательством, Уставом, решениями Борисоглебской
городской Думы Борисоглебского городского округа Воронежской области.
2.6.
При обеспечении осуществления администрацией отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и
законами Воронежской области, Глава администрации обязан:
1)
исполнять надлежащим образом отдельные государственные полномочия (обеспечивать
надлежащее исполнение отдельных государственных полномочий);
2)
обеспечивать целевое использование предоставленных на осуществление отдельных
государственных полномочий материальных ресурсов и финансовых средств;
3)
исполнять (обеспечивать исполнение) письменные предписания уполномоченных
органов государственной власти Воронежской области в части исполнения
переданных государственных полномочий;
4)
представлять (обеспечивать представление) в уполномоченные органы
государственной власти Воронежской области в установленном ими порядке расчеты
финансовых затрат, требуемых на осуществление отдельных государственных
полномочий, отчеты об их исполнении, иные документы и информацию, связанные с
осуществлением отдельных государственных полномочий;
5)
обеспечивать возврат материальных ресурсов и неиспользованных финансовых средств при прекращении исполнения органами местного
самоуправления отдельных государственных полномочий;
6)
не разглашать охраняемую законом тайну;
7)
исполнять иные обязанности, предусмотренные федеральными законами или законами
Воронежской области, предусматривающими наделение отдельными государственными
полномочиями.
2.7.
При обеспечении осуществления администрацией отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и
законами Воронежской области, Глава администрации несет персональную
ответственность:
1)
за невыполнение либо ненадлежащее выполнение администрацией отдельных
государственных полномочий в соответствии с федеральным законодательством в
пределах выделенных муниципальному образованию материальных ресурсов и
финансовых средств;
2)
за нецелевое использование материальных ресурсов и финансовых средств,
предоставленных на осуществление отдельных государственных полномочий.
3. Права и обязанности Представителя
нанимателя
3.1.
Представитель нанимателя имеет право:
1)
требовать от Главы администрации соблюдения Конституции Российской Федерации,
федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Устава
Воронежской области, законов Воронежской области и иных нормативных правовых
актов Воронежской области, Устава и иных муниципальных правовых актов, а также
правил внутреннего трудового распорядка, действующих в администрации;
2)
требовать от Главы администрации исполнения должностных обязанностей,
возложенных на него Уставом и настоящим Контрактом;
3)
поощрять Главу администрации за безупречное и эффективное исполнение им
должностных обязанностей;
4)
привлекать Главу администрации к дисциплинарной ответственности в соответствии
с действующим законодательством за неисполнение и (или) ненадлежащее исполнение
возложенных на него должностных обязанностей;
5)
требовать бережного отношения к имуществу, предоставленному Главе администрации
для осуществления его полномочий;
6)
реализовывать в отношении Главы администрации другие права, предусмотренные
Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах
организации местного самоуправления в Российской Федерации", трудовым
законодательством, законодательством о муниципальной службе.
3.2.
Представитель нанимателя обязан:
1)
обеспечить Главе администрации организационно-технические условия, необходимые
для исполнения должностных обязанностей;
2)
соблюдать Федеральный закон от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации",
трудовое законодательство, законодательство о муниципальной службе и условия
настоящего Контракта;
3)
обеспечить в полном объеме выплату Главе администрации денежного содержания и
предоставление иных гарантий, предусмотренных действующим законодательством;
4)
исполнять иные обязанности, предусмотренные трудовым законодательством,
законодательством о муниципальной службе.
4. Денежное содержание Главы
администрации
4.1.
Денежное содержание Главы администрации состоит из должностного оклада, а также
из ежемесячных и иных дополнительных выплат.
4.2.
Главе администрации устанавливается должностной оклад в размере 9247 рублей.
4.3.
Главе администрации устанавливаются следующие ежемесячные выплаты:
4.3.1.ежемесячная
надбавка к должностному окладу за выслугу лет на муниципальной службе в размере
________ процентов должностного оклада;
4.3.2.ежемесячная
надбавка к должностному окладу за классный чин в размере ________ рублей;
4.3.3.ежемесячная
надбавка к должностному окладу за особые условия муниципальной службы
(сложность, напряженность, специальный режим работы) в размере _________
процентов должностного оклада;
4.3.4.ежемесячная
надбавка к должностному окладу гражданам, допущенным к государственной тайне на
постоянной основе, устанавливаемая законом Воронежской области в размерах и в
порядке, определяемых федеральным законодательством;
4.3.5.ежемесячное
денежное поощрение в размере _________ должностных окладов;
4.3.6.ежемесячная
надбавка к должностному окладу за Почетное звание Российской Федерации в размере 15 процентов должностного оклада
(при наличии);
4.3.7.ежемесячная надбавка к
должностному окладу за ученую степень: кандидата
наук - в размере 10 процентов должностного оклада; доктора наук - в размере 15
процентов должностного оклада (при наличии).
4.4.
Главе администрации устанавливаются следующие дополнительные выплаты:
4.4.1.премии
за выполнение особо важных и сложных заданий;
4.4.2.единовременная
выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска в размере двух
должностных окладов с ежемесячной надбавкой за классный чин;
4.4.3.материальная
помощь в размере одного должностного оклада с ежемесячной надбавкой за классный
чин;
4.4.4.денежное
поощрение по итогам работы за квартал в размере _________.
(Примечание:
п.п. 4.3.1., 4.3.2., 4.3.3., 4.3.5., 4.4.4. будут установлены при подписании Контракта в соответствии с
Положением о денежном содержании муниципальных служащих Борисоглебского городского округа).
5. Рабочее (служебное время) и время
отдыха
5.1.
Главе администрации устанавливается ненормированный рабочий день.
5.2.
Главе администрации предоставляются:
1)
ежегодный основной оплачиваемый отпуск продолжительностью 35 календарных дней;
2)
ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за выслугу лет в соответствии с
законодательством Российской Федерации и Воронежской области о муниципальной
службе;
3)
дополнительный оплачиваемый
отпуск за особые условия муниципальной
службы в
соответствии с муниципальными правовыми
актами Борисоглебского городского округа Воронежской области;
4)
отпуск без сохранения денежного содержания в случаях, предусмотренных
федеральными законами.
6. Социальные гарантии
Главе
администрации гарантируются социальные гарантии, льготы и поощрения,
предусмотренные действующим законодательством и Уставом.
7. Срок действия, изменение, прекращение
Контракта
7.1.
Настоящий Контракт заключен на срок 2 года, с "___" ______ 20__ года
по "____" ______ 20__ года.
7.2.
Действие настоящего Контракта прекращается досрочно в случаях, установленных частью
10 статьи 37 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".
7.3.
Изменение условий настоящего Контракта допускается только по соглашению сторон,
за исключением случаев, предусмотренных трудовым законодательством Российской
Федерации. Соглашение об изменении условий Контракта заключается в письменной
форме.
7.4.
Настоящий Контракт может быть расторгнут по соглашению
сторон или в судебном порядке на основании заявления:
-
представительного органа или главы муниципального образования - в связи с
нарушением условий Контракта в части, касающейся решения вопросов местного
значения, а также в связи с несоблюдением ограничений, установленных частью 9
статьи 37 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
- губернатора Воронежской области - в
связи с нарушением условий контракта в части, касающейся осуществления
отдельных государственных полномочий, переданных органам местного
самоуправления федеральными законами и законами Воронежской области, а также в
связи с несоблюдением ограничений, установленных частью 9 статьи 37 Федерального
закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации";
-
Главы администрации - в связи с нарушениями условий Контракта органами местного
самоуправления и (или) органами государственной власти Воронежской области.
8. Ответственность сторон
В
случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по настоящему
Контракту стороны несут ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
9. Прочие условия Контракта
9.1.
Споры и разногласия по настоящему Контракту разрешаются по соглашению сторон, а
в случае, если согласие не достигнуто, - в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
9.2.
Настоящий Контракт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую
силу, один из которых хранится у Главы администрации, другой - у Представителя
нанимателя.
10. Реквизиты и подписи сторон
Представитель
нанимателя Глава
Борисоглебского городского округа Воронежской области _______________________________ (фамилия,
имя, отчество) Адрес
_________________________ Подпись
______________ |
Глава
администрации ______________________________ (фамилия,
имя, отчество) Паспорт
______ N ______________ Выдан
________________________ (кем
выдан, дата выдачи) Адрес места
жительства ______________________________ Подпись
________________ |